律师观点分析

山东省肥城市人民法院民事判决书

原告委托诉讼代理人：马家强，山东兴峰律师事务所律师。

被告：肥城市人民医院，住所地肥城市新城路***号。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告因“突发头晕伴左侧肢体活动欠灵活1小时”入住被告处治疗，初步诊断为脑梗死。入院后给予药物抗凝、抑制血小板聚集，活血化瘀，清除氧自由基，完善辅助检查，病情较入院略有改善。原告工友前来探视，原告情绪波动，后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样及其鲜红色样物质，运动性失语，右上肢舞动，呕吐后患者入睡。于2015年3月24日13：09分再次查体原告仍呈浅昏迷，双侧瞳孔等大同圆，未再有呕吐，查颅脑CT示：脑出血破入脑室，出血量较大，已超30ml，病情危重，告知其家人患者病情变化，转运途中，原告双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，四肢未见自主活动，尿失禁,有脑疝迹象，转入重症监护室治疗。由脑外科于2015年3月24日15：40分在气管插管全麻下行右颞部骨窗开颅脑出血血肿清除术，术后给予腰穿、止血、维持水电解质平衡等对症支持治疗。于2015年3月27日17：30分在局麻+监护下行侧脑室外引流术(双侧),术后给予积极对症处理。于2015年4月3日行气管切开术,术后一般情况尚可。给予脱水利尿减轻脑细胞水肿药物及预防并发症等治疗。后期原告出现自气管切开套管内见有红色渗液，行气管镜检查示左肺上叶管壁渗血，予以镜下止血及止血药物治疗，效果欠佳。原告于2015年5月28日出院，共住院66天。出院诊断为脑出血破入脑室；脑梗死；脑疝；咯血；气管切开术后；肺内感染。

庭审前，原告申请对被告在诊疗过程中是否存在过错、该过错与损害后果之间是否具有因果关系以及过错参与度进行鉴定。后经双方当事人共同选定，本院依法委托北京中正司法鉴定所对原告所申请的项目进行鉴定。在鉴定过程中，该鉴定所召开了由医患双方参加的与委托事项有关的听证会。2018年4月4日，该鉴定所作出了司法鉴定意见书。分析后对被告对原告诊疗行为作出如下评价:1．关于病历书写的分析：审阅病历材料，患者2015年3月23日入院，医方在出院记录的入院情况中写2015年5月4日入院，病历书写存在错误，不符合规范。2.关于诊疗过程的分析，审阅病历材料，（1）患者急性发病，出现神经功能障碍，发病后1小时到院。虽然头CT未见明显异常，但依据上述症状初步诊断脑梗死，待完善检查确定诊断是符合常规的。（2）根据上述诊断标准，患者症状持续24小时以上，××灶时，××因及脑出血，也可以诊断脑梗死，然而脑梗死的治疗时间窗较窄，溶栓等治疗要在发病后4.5小时或6小时内进行治疗效果最佳，因此医方是否应尽可能在发病4.5小时或6小时内进行复查CT或MRI,确定脑梗塞的诊断，以便能及时溶栓治疗，改善预后。另外，医方在为患者抗凝、抗血小板治疗期间已经考虑到该患者双抗治疗并抗凝治疗脑出血风险较高，对患者脑出血应严密监测，更应及时复查影像学检查，确定颅内情况。因此医方存在对患者病情评估、监测不足，未及时复查头颅CT或MRI的过错。（3）据病历医嘱记载:3月23日有使用氯吡格雷(波立维)75mg/口服/qd,阿司匹林肠溶片100mg/口服/qd,低分子量肝素钙注射液/4100iu/皮下注射/q12h,在3月24日14:04停止医嘱。上述指南中关于抗凝的治疗，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，该患者入院时头颅CT未见明显异常，诊断尚不明确，同时联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素三种药物理论上存在增加出血的风险。不过脑出血的原因较多，××及诱发因素，如情绪波动、血压变化、脑血管畸形等。（4）患者头颅CT显示未见明显异常，医方未及时给患者做MRI、脑脊液、脑血管检查等辅助检查，××等，检查措施不完善。（5）病程记录记载患者于2015年3月24日11:30工友探视后出现恶心呕吐等症状，11:47再次出现呕吐，在临时医嘱中13:09才开始处理，在病程记录中11:47患者再次出现呕吐后给予甘油果糖静脉点滴，对于有脑出血风险的患者应严密监测患者的病情变化，但在患者出现呕吐等症状后却未及时进行处理，延误治疗，存在过错。（6）后医方给予脱水降颅压、血肿清除、去骨瓣减压、气管切开、预防感染等治疗，符合常规。

关于被告在对原告诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:1.被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:（1）病历书写不规范；（2）对患者病情评估、监测不足，未及时复查头颅CT或MRI；（3）检查措施不完善；（4）同时联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素三种药物理论上存在增加出血的风险;（5）患者出现呕吐等症状后却未及时进行处理，延误治疗。2.被告上述医疗过错行为中的第（1）项与原告的损害后果之间不存在因果关系;医方上述过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于脑梗死出血为常见并发症，据报道转化率为8.5%-30%。患者出现脑出血后医方处理方案符合常规，而患者就诊时头颅CT未见异常给治疗带来了一定的困难，但被告上述过错一定程度影响了原告的预后，因此综合分析建议被告占次要因素。最终得出如下鉴定意见：（一）肥城市人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:1.病历书写不规范；2.对患者病情评估、监测不足，未及时复查头颅CT或MRI;3.检查措施不完善;4.同时联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素三种药物理论上存在增加出血的风险;5.患者出现呕吐等症状后却未及时进行处理，延误治疗。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系;医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。原告支付鉴定费15000元。被告对以上鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。北京中正司法鉴定所作出以上鉴定意见书的鉴定人员王岩、刘钢均出庭接受了双方当事人的质询

本院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗护理患者的医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。本案的焦点问题是被告在诊疗过程中有无过错。北京中正司法鉴定所作出的鉴定意见是由原告申请，原、被告共同选定，本院依法委托作出，该鉴定的主体资质合法，程序正当，本院依法予以采信，并按照该鉴定意见计算原告的相关损失。依据该鉴定意见书的分析意见及鉴定结论，被告肥城市人民医院对原告诊治过程中存在过错，其过错与原告目前的损害后果存在一定的因果关系，建议被告占次要因素，本院酌定为被告承担30%的赔偿责任。原告主张被告在诊疗过程具有过错的主张，本院予以采纳。

对于原告的经济损失，本院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，关于原告主张的伙食补助费，本院参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。因原告及护理人员均为公司职工，原告要求按工资标准计算护理费及误工费的主张，本院予以支持。关于交通费，根据原告伤情、住院时间、住院地点、结合原告家庭住址，本院酌定为1000元。关于住宿费，因原告无法证实该项支出与本次事故存在关联性，故不予支持。原告宫霞支付的鉴定费用，是查明损失的必然支出，本院酌定由被告承担该费用的30%。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下被告肥城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费共计47550.60元（158501.99元×30%）；

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1933元，由被告肥城市人民医院负担580元，原告负担1353元。

如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。

审　判　长　　李　青

审　判　员　　梁　伟

代理审判员　　张培培

二〇一八年八月八日

书　记　员　　赵倩倩